2013年
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记者探访:大病保险,能兜住底吗?俄罗斯出兵格鲁吉亚

2015-12-21 17:03 绿色伊春文化 点击次数 :

  朱慧卿绘

  随着国办发布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》,大病保险制度全面启动。所谓大病保险,就是对大病患者发生的高额医疗费用给予制度性保障。如何实现大病保险全覆盖,切实提高百姓医疗保障水平?近日,记者在浙江、重庆等地进行了调研。从今天起,本报推出“大病保险新探”系列报道,敬请关注。

  ——编者

  大病保险重在保大病

  大病的概念是按医疗费用界定的,覆盖范围拓展到所有疾病,避免出现病种歧视,维护了政策的公平性

  在杭州市富阳区社保中心报销大厅,记者见到了由儿媳陪着来报销医药费的大源镇居民蒋云英。蒋云英被确诊为蛛网膜下腔出血,从患病到今年8月共花医疗费53万元。对于无生活来源、靠儿子赡养的蒋云英来说,无异于天文数字。

  截至目前,富阳全区基本医保参保人数达68万人,覆盖全区99%人口,基本实现全民医保。但是,广覆盖政策有一定的局限性,只能保基本,很难保大病。

  富阳区人社局局长丁中苏说,城乡居民医保政策规定,一个自然年度内,规定范围内医疗费用达到15万元以上的部分,不能享受城居医保报销待遇,即15万元封顶。重病患者医药费往往远超报销“封顶线”。在如此高额的医疗费面前,15万元的报销费用显得微不足道,因病致贫、返贫的可能性非常大。

  幸运的是,大病医保政策出台了。根据规定,蒋云英报销了医药费33万元,其中基本医保报销23万元,大病保险报销10万元。由于蒋云英家属于低保户,人社部门还发放困难人员医疗救助金6万元。蒋云英说:“多亏有了大病保险,真是救了急、救了命。”

  2014年,浙江省出台《关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》。这份含金量很高的文件,为5069万参保人员撑起抵御大病的保护伞。

  浙江省人社厅医保处副处长倪沪平说,以大病保险制度为杠杆,整合各项医疗保障政策,形成了以基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为兜底、其他保障形式为补充的多层次医疗保障体系。

  启动大病保险制度,减轻了大病患者的高额医疗费负担,大病患者医疗费用报销比例在原有基本医保基础上再提高10%—20%,综合报销率达到80%以上。这对于一些贫困家庭的确是雪中送炭,减少了灾难性医疗支出。

  浙江省大病保险起付标准,参照各地上年度城乡居民人均收入标准设定。当城乡居民医疗费用负担达到当地城乡居民年人均收入时,应视为灾难性医疗支出,将会导致因病致贫、因病返贫情况发生,需要得到二次补助。

  抗肿瘤药格列卫是不少人的救命药,但价格昂贵,一盒2.3万元。富阳区大源镇的小伟被查出白血病,对他最有效的药物就是格列卫,全家毫不犹豫让他选择这个药。过去,格列卫属于自费药。从今年起,格列卫等15种药品纳入浙江大病保险支付范围。像小伟这样的参保人员,在定点医院或定点药店购买上述药品,纳入大病保险支付。预计全省医保基金将拿出10亿元,为这15种大病特殊用药埋单,提高了政策含金量。

  浙江省卫计委副主任包保根说,在大病保险政策中,大病的概念是按医疗费用界定的,不仅涵盖了原来新农合重特大疾病救助所规定的22种重特大疾病,也涵盖了各方比较关注的罕见病,覆盖范围拓展到了所有疾病,避免出现病种歧视,维护了政策的公平性。

  大病保险会不会“爆仓”

  按照收支平衡原则,政府科学测算,合理确定筹资标准、起付线和封顶线,大病保险基金基本能保证正常运行

  富阳区万市镇的简凡33岁,患有再生障碍性贫血。从2013年至2015年8月,其医疗费高达254万元。基本医保报销55万元、医疗救助15万元、重大疾病补充保险补助123万元,实际总补偿额达到193万元,补偿率达88.5%。患者的父亲简会松说:“大病保险解决了我们的后顾之忧。”像这样的例子,在富阳已有432例,享受共计2321万元的大病补助。

  报销如此高的医药费,大病保险能不能兜得起?据悉,受经济条件、就医习惯、疾病谱、医疗资源分布等因素影响,各地大病保险赔付发生率也不尽相同。在浙江省,大病医保总筹资标准原则上为人均25元。目前全省城乡居民基本医疗保险筹资,大致是按政府和个人7∶3比例分担。年初一次性从医保基金中整体划拨,避免群众多次缴费。

  倪沪平说,按目前浙江省基本医保参保5069万人规模测算,全省用于大病保险待遇支出将达12.7亿元。据统计,全省大病保险赔付发生率为千分之二左右。按照收支平衡原则,政府科学测算,合理确定筹资标准、起付线和封顶线。目前大病保险基金基本能保证正常运行,不会出现“爆仓”。

  大病保险按照自然年度进行结算,参保人员在一个结算年度内发生的、经基本医疗保险报销后超过起付标准的合规医疗费用,纳入大病保险支付范围。大病保险最高补偿限额按起付标准的10—15倍设定,支付比例不低于50%,费用越高,支付比例越高。

  倪沪平认为,设定最高报销限额是从卫生经济学的角度考虑的。如果大病保险段报销40万元,该患者的全年医疗总费用需要达到100万元以上,发生概率、生存几率以及治疗价值已很小。

  在富阳区,大病保险上不封顶,取消最高报销封顶线,底气从何而来?富阳区人社局副局长方留军介绍,各项医保基金运行平稳,累计结余5亿多元。结余的医保资金,都是精打细算的结果。例如,推行总额预算为主的医保支付制度改革,出台阳光医保监管平台、医保协议医师制度、第三方监管等一系列措施,提高了医保基金使用效率,增强了保障能力,也有了惠民实力。

  商业保险为啥来“掺和”

  政府通过委托商业保险承办大病保险业务,发挥市场机制作用,增强了公共服务能力,缓解了人手不足和服务压力增大之间的矛盾

  富阳区医保经办机构仅7名正式在编人员,却要监管200多家定点医疗机构和定点零售药店。因监管服务力量不足,一定程度上造成医保基金流失。

  丁中苏说,区政府选择引入商业保险,在不增加参保人员个人缴费和政府财政投入的基础上,提取部分医保基金为城居医保参保人员投保大病保险,借助保险公司庞大的运作网络和专业的精细化服务,建立更高效、更立体的医疗保障体系。

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(责任编辑:zongz)
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